Problem sihopatološke kategorije u svetlu narcističkog poremećaj ličnosti – geštalt perspektiva

Psihologija i filozofija

Umesto predgovora: O filozofsko-naučnom narcizmu

Jedan od osnovnih principa geštalt psihoterapije, nasleđen još iz stare geštalt teorija opažanja skreće pažnju na značaj celine za način na koji ćemo videti neki njen deo. Danas se u GT ovaj princip naziva još i hijararhija polja, a od teraputa se očekuje da u sklopu svojih dijagnostičkih nastojanja istraži šire polje ili da kažem svet u kome stanuje fenomen koji istražuje. Ideja se sastoji u tome da će nam polje govoriti o izabranom fenomenu i da će nam fenomen sa svoje strane osvetliti polje na jedan specifičan način. Figura i pozadina, kako se ovi koncepti još nazivaju, mogu se razumeti samo zajedno.

Ako je narcistički poremećaj ličnosti figura koja nas ovde zanima onda su njegove pozadine teorijske paradigme u kojima se razvio, medicinsko – psihijatrijsko – psihopatološka i psihoanalitičko – psihološka. Iza njih stoje šire naučne paradigme u kojima su ove tradicje pronikle i/ili žive, nauka kao paradigma, društvene okolnosti savremenog sveta i načina života čiji deo je savremena nauka, potreba za terapijskim tretiranjem PL i tako dalje.

Prirodu konstrukta kakav je NPL, dakle nećemo moći razumeti bez elementarnog razumevanja i kritičkog preispitivanja naših osnovnih teorijskih pretpostavki s jedne strane i savremenog načina života i stanja duha savremenog sveta sa druge strane.

GT naime počiva na dugoj filozofskoj tradiciji koja u istoriji zapadne kulture izgleda počinje sa sofističkom antopološkom filozofijom i Protagorinom idejom da je čovek mera svih stvari, onih koje jesu da jesu i onih koje nisu da nisu, to jest da su stvari onakve kakvima ih doživljavamo, da ih mi posmatranjem činimo onakvima kakve će za nas biti. Ova relativistička perspektiva doživela je žestok napad i osudu u velikim racionalističkim tradicijama koja su paralelno sa pojavom sofističke filozofije, i dobrim delom kao reakcija na nju buknule već sa Sokratom, Platonom i Aristotelom. Velikani racionalizma sve do Dekarta, Spinoze i Lajbnica gradili su metafizičku kulu od karata u kojoj je istina imala da bude to što jeste, a naše nastojanje da je saznamo na nju nije smelo uticati, sve dok se njima suprotstavljene ideje nisu, nakon skoro dve hiljade godina sna, probudile u okrilju skeptičko-empirističke tradicije Dejvida Hjuma i Džorža Barklija koji su (naročito prvi od njih)[1] izvršili snažan uticaj na Kanta. Dalje praćenje ove linije vodi nas preko Huserlovih fenomenoloških pokušaja da se svest i stvarnost izmire u korist stvarnosti do savremenih postmodernih događanja, za geštalt psihoterapiju toliko značajnih filozofija egzistncije[2], strukturalizma i postrukturalizma do tzv. krize post moderne filozofije u kojoj danas živimo.

Smisao ove filozofske bitke zgodno se može dovesti u vezu sa narcizmom i narcističkom nesigurnoću. Jer kako drugačije objasniti dve hiljade godina predanog i strasnog nastojanja da se dopre do apsolutne istine, do, da parafraziram Dekarta, one Arhimedove čvrste tačke oslonca zahvaljući kojoj bi, pomoću samo jedne poluge mogao pomeriti čitav svet. Izgleda da je i najumnijim među predstavnicima ljudskog roda, ili možda baš njima, bilo veoma teško da se pomire sa istinom da u svojim filozofskim i naučnim teorijama ne mogu uhvatiti ‘apsolutnu istinu’ već samo ogledati sebe. Kao i mitski Narcis zaljubili bi se u “božanski lik” koji ih je posmatrao iz odraza u jezeru i kao Narcisov odraz njihove su projekcije bile snažno idealizovane i nedodirljive, čega je, da ironija sudbine bude veća postao svestan tek ružnjikavi Kant. I kao što je, kako se čini, borba za prihvatanjem neizbežnih nesavršenosti i razvoj svesti da nas one neće diskvalifikovati suština ‘lečenja’ narcizma, tako je izgleda ideja da nismo niti ćemo ikada biti vlasnici čvrstog tla istine, te svest o tome da sami stvaramo ‘istinu'(psihološku realnost), lek za filozofsko-naučnjački narcizam koji bi mi danjašnji psihoterapeuti trebalo što češće da “uzimamo”.

Ovo su ukratko ideološko-teorijska načela kojih ću pokušati da se držim pišući ovaj rad.

[1]Trgao iz dogamskog dremeža Lajbnic-Volfove metafizičke škole

[2]Setimo se egzistencijalnističkog načela da je egzistencija starija od esencije, kojim se želi reći da naša suština nije unapred data već da je svojom egzistencijom stvaramo (prema Žanu Bofreu, Uvod u filozofiju egzistencije, str 20 i dalje).

Učitaj još

Psihijatrijska paradigma

Medicinska perspektiva zasniva se na ideji da adekvatno i učinkovito lečenje zavisi od ispravnosti dijagnoze. Ispravna dijagnoza međutim moguća je samo na osnovu jasne diferencijacije i kategorizacije. Preduslov dobre dijagnostike je operacionalna definicija dijagnostičkih kategorija, a ovu je opet moguće izvesti samo na osnovu jasnog poznavanja uzroka, ona je dakle suštinski etiološka. Tek kada utvrdimo da je uzrok našeg upaljenog grla bakterija iz roda streptococus, bićemo potpuno sigurni da će odgovarajuća antibiotska terapija dati rezultate. Upala grla bakterijskog porekla savim se jasno i odlučno razlikuje od upale grla virusnog porekla kod koje nam antibiotici neće pomoći tako da će kategorizacija naše infekcije imati ključnu ulogu za odabir načina lečenja. Između bakterije i virusa kao izazivača infekcije postoji veoma značajna i jasna razlika.

Ako je ovo način koji se zahteva i od jedne psihijatrije, onda je izgleda psihijatrija kao medicinska disciplina još uvek neka vrsta nedonoščeta, naročito kada se radi o dijagnostičkim kategorijama kao što je poremećaj ličnosti. Grlo je crveno i bolno a stanje organizma može biti febrilno i u slučaju bakterijske i u slučaju virusne infekcije. Na osnovu navednih simptoma, dakle, nije moguće primeniti odgovarajuću kategoriju. Da li su po sredi virusi, bakterije ili i jedno i drugo pokazaće tek mikrobiološka analiza uzorka (brisa). Na osnovu opisa simptoma može se tek pretpostavljati ali ne i presuditi o čemu je reč. Mikrobiološka analiza uzorka ove infekcije, predstavlja krucijalan metodološki postupak kategorijalne diferencijacije. Ovakav postupak međutim u psihijatriji još nije moguć a možda nikada neće ni biti.

Na prvi pogled mogli bismo zaljučiti da je po sredi samo nedovoljna razvijenost psihijatrije kao nauke. Nije teško zamisliti psihijatriju budućnosti u kojoj psihijatar intervjuiše svoga pacijenta iz istih onih razloga iz kojih to danas radi lekar opšte prakse, dakle samo da bi postavio hipotezu o uzroku problema i odredio metodološki postupak u vidu laboratorijske analize, koji će verifikovati ili odbaciti njegovu hipotezu. Saopštavamo svom doktoru da se osećamo usamljeno, nervozno, razdražljivo, da sumnjamo u iskrenost svojih prijatelja, imamo problem sa autoritetima, preosetljivi smo na kritike i negativne procene, kao što mu možemo saopštiti da nas boli grlo prilikom gutanja, da imamo temperaturu, osećamo se malaksalo i brzo se zamaramo. On nas šalje u laboratoriju gde nam uzimaju krv, mokraću, rade skener glave, EEG i slično, a nakon nekolko dana doktor sa visokim stepenom pouzdnosti tvrdi da ‘bolujemo’ od opšteg anksioznog poremećaja sa narcitsičkim poremećajem ličnosti.

Ima međutim ozbiljnih razloga za sumnju da će ovakav postupak ikada biti moguć. Zašto? Dijagnostičke kategorije i klasifikacije mentalnih poremećaja koje danas posedujemo zapravo su najvećim delom neetiološke i deskriptivne[1]. Pri tome nastojanja da etiologiju utvrdi umesto u psihofiziku vode u psihološke teorije gde se kategorije pokazuju kao suštinski isprepletane i nerazlučive. Suštinski kriterijum demarkacije upale grla kao bakterijske ili virusne infekcije nije moguće na osnovu deskripcije simptoma, jer su oni veoma slični a katkad čak i isti, već se zasniva na etiološkom razlikovanju. Kako klasifikacija mentalnih bolesti po svojoj prirodi nije etiološka već zasnovana na grupisanju simptoma i sindroma, dakle provizorna i u najboljem slučaju statistički zasnovana, mi se ne možemo pohvaliti da je ona zasnovana na našem razumevanju prirode mentalnih poremećaja. Naše biološko razumevanje psihopatoloških kategorija je nedovoljno a tako će po svoj prilici i ostati zbog suštinske nemogućnosti fizikalističkog redukcionizma[2]. Mentalistički pojmovi se ne mogu dovoljno razumeti ako ih svedemo na fizičke i hemijske kategorije a upravo je ova vrsta redukcionizma ono što je medicini omogućilo ovako fascinantan razvoj. Sa druge strane pokušaj suštinskog razumevanja kategorija, kako ću pokušati da pokažem, za posledicu ima neodrživost njihove demarkacije ili bar nebitnost tih demarkacija za razumevanje suštine fenomena.

[1]Prema Alaksandri Nedić i Olgi Živanović (urednice), Psihijatrija za studente medicine, str 27.

[2]Prema Nikoli Graheku, Materija svest i saznanje.

Učitaj još

Poremećaji ličnosti i narcistički PL u psihijatrijskoj paradigmi

Direktna posledica opisanog stanja stvari u psihijatriji su ogromna područja interferencije njenih dijagnostičkih kategorija. Većina simptoma zajednička je većini dijagnostičkih kategorija što stvara velike probleme i onemogućava da jedna postavljena psihijatrijska dijagnoza bude više nego hipoteza pa Stengel naglašava[1] da je jedino opravdanje za korišćenje postojećih klasifikacija to što nemamo bolje[2]. Odgovar na ovu vrstu problema trebala bi da bude diferencijalna dijagnostika. Nastoje se operacionalizovati jasni kriterijumi za demarakciju.

Tako na primer iako ne postoji opšte prihvaćeno određivanje ličnosti, u psihijatrijskoj literaturi obično se provizorno prihvata Olportovo određivanje, prema kome je ličnost relativno trajna “dinamička organizacija unutar pojedinca onih psihofizičkih sistema koji određuju njegovo karakteristično ponašanje i mišljenje.“[3]Smisao i funkcija ovih sistema je adaptacija na okolinu pa se poremećaj ličnosti obično određuje kao “hronična maladaptacija u svakodnevnom životu prema sebi i okolini sa značajnim subjektivnim i socijalno-profesionalnim problemima.”[4] To bi značilo da ćemo kategoriju poremećaj ličnosti koristiti kada imamao takav odnos pojedinca prema sebi i prema okolini koji stvara značajne probleme u funkcionisanju a pri tome je trajan, duboko ukorenjen i ispoljava se već u adolescenciji ili detinjstvu.[5]

Ukorenjenost i trajnost je izgleda osnovni kriterijum razlikovanja onoga što zovemo poremećaj ličnosti od drugih grupa poremećaja kao što je grupa neurotskih, sa stresom povezanih i somatoformnih poremećaja, iako pacijenti dijagnostikovani kao narcistički PL mogu imati gotovo sve simptome iz prethodne kategorije.

Ako, međutim, hroničnost i dugotrajnost treba da budu glavni kriterijum demarkacije za PL, onda će dijagnostičar praktikant biti u priličnim nevoljama. Kategorije kao što su hronična i dugotrajna su temporalne prirode, one govore o protoku vremena pa se mogu tvrditi samo unazad a nipošto unapred[6]. Da bi dijagnoza bila stavljana, neophodno bi bilo da je osoba već u zrelim godinama a da se na osnovu anamneze utvrdi da simptomi traju još iz detinjstva ili adolescencije, što je prilično nepraktično i, koliko sam mogao da primetim odudara od prakse. Najzad, poremećaji zavisnosti od PAS, npr. mogu početi u adolescenciji i biti veoma dugotrajni. Poremećaji raspoloženja takođe mogu biti veoma dugotrajni, čak se i napadi panike mogu javljati godinama a svoj početak imati u adolescenciji, o shizofreniji i shizotipalnim poremećajima da ne govorimo. Sa druge strane, kriterijum ukorenjenosti nije nimalo lako operacionalizovati.

DSM V[7] iznosi sledeće dijagnostčke kriterijume za NPL[8]: potreba za divljenjem, manjak empatije sa početkom u ranom adolescentskom dobu, granidozni osećaj samovažnosti, preokupiranost fantazijama uspehu, moći, izvanrednosti i o idealnoj ljubavi, postavljanje pretencioznih ciljeva, pojačano ali fragilno samopouzdanje, zahtevanje posebnog tretmana za sebe i osećaj prava na prioritet i pripadanje eliti,eksploatišuće nastrojen prema drugima radi ostvarenja svojih ciljeva, konstantna potreba za pažnjom i divljenjem, zavist i arogancija, preosetljivost na kritiku i poraz, itd.

Međutim, prema osi II DSM priručnika[9] postoji snažna interferencija između narcističkog PL i graničnog PL (u ICD-10 govori se o emocionalno-nestabilnom PL), zatim sa histerioničnim PL, sa OCP PL, sa paranoidnim, sa asocijalnim, sa poremećajima raspoloženja (od depresivnih do hipomaničnih), čak sa poremećajima zloupotrebe PAS i poremećajima ishrane, itd. Da stvar bude gora prema Mastersonovoj poziciji[10], koja premda ekstremna, nije bez ozbiljnog utemeljenja, granični PL sadrži histerionični, izbegavajući, zavisni, pasivno-agresivni, narcistični i kompulsivni poremećaj ličnosti. Tako na primer “granični i narcistički PL dele bipolarni aspekt, tendenciju da unište svoj objakat ljubavi, itd.”[11]

Šta nam ovolika interferencija govori? Možda to da kategorijalni, takoreći mehanicistički, bitno demarkacioni i prikriveno redukcionistički, jednom rečju scijentistički pristup možda i nije najpogodnija paradigma da se govori o ličnosti i o psihološkom životu i da pored njega valja pažljivo negovati i ozbiljno istraživati i alternativne pristupe, kaošto su psihodinamski, fenomenološki, konstruktivistički, egzistencijalistički i drugi, odnosno da ni klinička psihologija kao ni psihoterapija neća moći izvan filozofije, intucije, umetnosti, jednom rečju izvan života.

[1]Prema Josipu Begeru, Psihodijagnostika, str. 20 i dalje.

[2]Tome u prilog idu i Ašova istraživanja u kojima su tri psihijatra sa iste klinike dijagnostikovala 35 istih bolesnika u 5 kategorija pri čemu je do slaganja došlo u svega 45% slučajeva. (Prema istom, str. 20.) Na psihoterapijske seanse često su mi dolazili klijenti sa 4 do 6 različitih dijagnoza dobijenih od različitih psihijatara iako su deskripcije koje sam pronalazio u njihovim nalazima manje više bile veoma slične.

[3]Hol i Linzi Teorije Ličnosti, str.411.

[4] Alaksandra Nedić i Olga Živanović (urednice), Psihijatrija za studente medicine, str 311.

[5]Prema istom, str. 312.

[6]U praksi međutim nije retkost da se dijagnoza PL postavlja već u ranim dvadesetim godinama.

[7] Prema DSM V, str. 671.

[8]Od 9 kriterijuma koji se navode treba da bude ispunjeno makar 5.

[9]Prema DSM V, str. 671.

[10]Prema Gilles Delisle, Poremećaji ličnosti iz perspektive geštalt terapije, str. 64.

[11]Isto, str. 61.

Učitaj još

Narcizam: psihoanalitička perspektiva

U odnosu na suzdržanost karakterističnu za deskriptivni pristup psihijatrijske perspektive, psihoanalitička perspektiva predstavlja suprotni pol. Njeno razumevanje psihopatologije u potpunosti je zavisno od teorijskih projekcija kojima se psihički život nastoji prozreti do same srži.

Narcizam se tu primarno javlja kao razvojni koncept, mesto od suštinske važnosti za razumevanje celokupne psihodinamike i psihopatologije, možda baš ono mesto koje psihopatologiju integriše i njene kategorije čini suštinski povezanim. Reč je o primarnom narcizmu, konceptu koji je blizak ideji primarnog procesa. Naime u počeku razvoja naše ličnosti, pre navršene prve godine života na dete se može gledati kao na ono, i to bez ostatka, jer ja i nad-ja instanca još nisu razvijeni. Dete je tada centar svoga sveta jer nije u mogućnosti da napravi razliku između sebe i objekta. Ono i objekt tada su ne razlučiva celina koja cela biva obojena prijatnošću ili agonijom neprijatnosti kada izostaje zadovoljavanje fizioloških potreba.

Sekunadrni proces, kako mu samo ime govori predstavlja tendenciju odvajanja ida i objekta, i samim tim izlaženja iz primarnog narcizma. Objekat zadovoljstva prestaje biti lociran unutar ida, upravo postajeobjektom. Id ili osnovna psihička energija se sada mora investirati „izvan sebe“ radi čega se uvodi koncept ja-libido. Da bi objasnio koncept ja-libida Frojd[1] se koristi slikovitim primerom amebe kao jednoćelijskog organizma. Da bi se nahranila bakterijom, ameba ispušta svoj produžetak, zvani pseudopedija u pravcu bakterije, kako bi je obuhvatila svojom citoplazmom i potom lizirala tako što će je napuniti svojom telenom supstancijom[2].Komenatrišući izloženi primer Nastović objašnjava da “(…) Frojd upoređuje ispuštanje tih produžetaka sa pomernjem libida na objakta, pri čemu glavna količina libida može ostati u samom egu, odakle proističe da u normalnim prilikama Ja-libido može biti nesmetano pretvoren u objakat-libido, koji se takođe pod izvesnim okolnostima može pretvoriti u narcistički objekat-libido tako da postoji jedan proporcionalni odnos između Ja-libida i objekat-libida: ukoliko je jedno bogatije drugo je siromašnije, iako se ovde u stvari radi o jednom istom libidu, samo u različitim formama.”[3]

Objekat postaje objektom tako što libido biva investiran u njega kako bi poništio njegovu objektnost i vratio se u stanje ja-libida.Formiranjem ja i nad ja strukture, međutim, odnosno jačanjem objektne realnosti primarna psihička energija postaje raspodeljena između tri instance ličnosti koje se među sobom bore za energiju[4], što je poznato kao koncept dinamike ličnosti.Problem nastaje usled frustracije kada ja-libido koje se investiralo u objekat i postalo objekat-libido, nije u stanju da vrati svoju pseudopediju, svoju investiciju libido energije, već ona biva zarobljena u objektu što za posledicu ima nemogućnost redukcije tenzije odnosno rascepljenost. Investicija libida u objekte dakle predstavlja opasnost, što usled frustracije za posledicu ima “povlačenje libida sa objekta spoljašnjeg sveta na vlastito Ego, tako da ono što se tim pacijentima sviđa u spoljašnjem svetu, to su, kao što Viktor Tausk (58) duhovito kaže:“oni sami”[5], – što je način na koji nastaje sekundarni narcizam.

Na depresiju i najzad na psihozu, psihoanaliza sada gleda samo kao na različite modalitete i stepene narcističkog odustajanja od investiranja u objakta. Naime regresija libida opisana kao sekundarninarcizam može ići dalje i dublje. Sekunadarni narcizam je samo jedan modalitet i stepen povlačenja libida iz objektne realnosti. Daljim odustajanjem od objektne realnosti stvaraju se uslovi u kojima govorimo o depresiji, a kod potpunog odustajanja od objekte realnosti govorimo o povlačenju koje može ići do ravni primarnog narcizma čime je sekunadrni proces poništen, kada govorimo o dubokoj psihozi.

Investicija u ego, naime, u tesnoj je vezi sa investicijom u ego-ideal, čime se može objasniti poslovična narcistička grandioznost. Inflacija (naduvavanje) ega međutim, predstavlja ranjivu odbranu. Stalno pumpanje libida u ego naporno je i ne dovodi do pravog (zdravog) rasterećenja tenzije, jer je do njega moguće doći samo u odnosu sa objektnom stvarnošću. Stoga preti sledeća faza patogenog rasterećenja a to je novi stepen odustajanja od objektne stvarnosti, odustajanje od sebe, depresivna organizacija i najzad potpuna deflacija sekundarnog procesa, potpuno odustajanje od objektne starnosti a samim tim i od sebe, psihotična derealizacija i depersonalizacija.

Za razliku od psihijatrijske perspektive, psihoanaliza nudi klasifikaciju koja osim deskriptivne komponente nudi eksplanatornu, zasnovanu na psihodinamskom razumevanju suštinskog odnosa, razlike i povezanosti psihopatoloških kategorija, u ovom slučaju, kao što smo pokušali da pokažemo koncepta neurotske, narcističke, depresivne i psihotične forme poremećaja.

[1]Prema Ivanu Nastoviću, Psihopatologija ega, Dečije Novine 1990, str. 401.

[2]Najzad i mnogi složeniji organizmi vare svoju hranu tako što u žrtvu ubrizgaju svoje telesne sokove te posle nekog vremena posisaju telesni sadržaj. Bilo da se varanje odvija izvan nas ili u nama, sam koncept hranjena nije ništa drugo do prisjedinjavanjaobjekta svojoj telesnoj supstanciji (ukidanje objekta).

[3]Isto, str. 402.

[4] Prema Holl i Lindzi, Teorije ličnosti, str. 58 i 59.

[5]Ivan Nastović, isto, str. 402.

Učitaj još

Narcistički PL i geštalt psihoterapijska perspektiva

Izložiću Delilov pokušaj da klijente koji su dijagnostikovani kao narcističko PL opiše kroz geštalt dijagnostičku perspektivu. Potom ću izneti kritike njegovih nastojanja u pojedinostima i u načelu a zatim ću pokušati da anticipiram dalekosežne teorijske posledice. Zbog ograničenosti prostora ceo poduhvat biće izveden samo na primeru dva najpoznatija geštaltistička dijagnostička instrumenta a to su ciklus kontakta između organizma i sredine i vrste adaptacije kontakta org. i sredine.

Ciklus kontakta organizam-sredina

Kada govorimo o ciklusu kontakta organizam-sredina geštalt razlikuje sledeće faze iskustva: fazu senzacija i svesnosti, mobilizacije, akcije, kontakta sa punim kontaktom i fazu povlačenja. U kontaktu sa klijentom terapeut ispituje kvalitet svake od faza.

Delil ističe da, što se tiče faze senzacija/svesnost narcistične osobe sa njima “nemaju poseban problem iako mogu težiti da neke od njih selektivno interepretiraju,(…)” tako što “one koje mogu potencijalno da mu ugroze idealizovani self-imidž, protumači u pravcu njegovog konsolidovanja.”[1] Tako na primer svoje senzacije nervoze i anksioznosti može interepretirati kao tremu specifičnu za velike ‘izvodjače’, dosadu ili zamor svojih slušalaca može prtumačiti kao njihovu teškoću da ‘uhvate’ značanje njegovog govora, kao njihovu sklonost prosečnosti i nemogućnost da se uzdignu do njegovih ideja. Njegovi nedostaci su ti da je previše darežljiv, dobronameran, osećajan, na raspolaganju, odnosno njegov najveći nedostatak je njegova genijalnost i izvanredan kvalitet.

U sferi mobilizacije klijent je energizovan, ekspanzivan, teži da bude teatralan, histerioničan. Kada govorimo o akciji on postupa arogantno, a ljudi koji su sa njim u kontaktu osećaju njegovu nejasnu (nejasno usmerenu) frustriranost[2]. U interpersonalnom kontaktu je upadljivo da recipročnost nedostaje[3]. Nema razmene. Narcis već sve zna. On će vam objasniti ono o čemu vas je prvo pitao za savet. Mišljenje koje o nečemu ima biće nepromenljivo. Hvaliće sebe i svoja postignuća. Rekao bih da čak ni pohvale, iako za njima čezne neće biti spreman da čuje i “uzme”. Jednostavno se neće zaustaviti. U najboljem slučaju će uživati u svojoj ekspanziji i osećaju dominacije.

Delil, dakle, konstatuje da je kapacitet za kontakt slab te da prvobitni šarm brzo počinje da izgleda neautentično i počinje da liči na “komrecijalnu televiziju gde možete videti proizvod i čuti sve o njegovim vrlinama ali mu ne možete osetiti ukus.”[4]

Povlačenje ipak provocira anksioznost jer uskraćuje, smatra Delil, narcističku gratifikaciju, jer “kada su povučeni drugi ne mogu da reflektuju njihovu egzistenciju, (…) povlačenje dozvoljava da se narcistički doživljaj unutrašnje praznine pojavi na površini”, što je iskustvo koje može da oseti jedino “kada se pogase svetla i publika ode kući.”[5]

Suprotno Delilu smatram da je faza kontakta poznata kao senzacija-svesnosti ozbiljno kompromitovana. Narcistički organizovana osoba bazira se na introjektu po kome niko nije dovoljno dobar da je prepozna i zadovolji pa odbrana može biti veoma bazična i ići do desenzatizacije ili bar do svesnog negriranja senzacija. Ona i nema nikakve potrebe prema bilo kome. Naprotiv, ona je ta koja će se pobrinuti o drugima, koja sve nosi na svojim leđima jer niko nije dovoljno dobar da bi se na njega mogla osloniti.

Okruženje u kojem narcis odrasta ne dozvoljava mu da ima sopstvene senzacije i potrebe. One moraju biti progutane (desenzitizirane ili retroflektovane) i nesmeju postojati. Ispoljavanje senzacija i potreba je znak slobosti jer ne doprinosi zadovoljavanju drugih koji njima manipulišu i eksploatišu ga. Kako sam Delil kasnije, pozivajući se na Johansona (1987) ističe, osnovna poruka koju narcis u detinjstvu dobija je nemoj biti ono što jesi, budi ono što ja želim da budeš i ja ću te voleti.[6]  Delil, dakle, previđa da upravo senzacije nisu dopuštene. Nije dopušteno biti umoran ili biti tužan, nije u redu biti gladan, nije u redu osećati potrebu za pokretom, trčanjem, igrom, šalom, smehom. Umesto toga treba biti vredan i uvek do kraja završiti sve poslove i još preko toga jer se samo tako može postati dovoljno dobar – najbolji, a drugi će te samo tako voleti i poštovati. Nesme se biti tužan jer tužne niko nevoli, jer je tuga pokazatelj neuspešnosti i slabosti. Treba biti nasmejan, vedar i jak. Svi treba da smo nasmejani. Kada padneš moraš ustati i nastaviti dalje. Ovaj svet pripada samo najjačima. A iznad svega važno je lepo se ponašati i suzdržavati se. Dete treba mirno da sedi i da bude lepo kako bi gosti videli da je lepo vaspitano i tako dalje, već u zavisnosti od kulturnog miljea. Smatram da nisu sve narcistički organizovane osobe svesne svoje praznine, usamljenosti, anksioznosti. Mnoge i možda upravo snažnije narcistički organizovane osobe nikada i ne potraže pomoć. Pristajanje na senzacije i svesnost za njih bi bio preveliki poraz.

Smatram da je jedan od osnovnih problema narcistički organizovanog klijenta nesposbnost da se poveže sa svojim senzacijama, da ih shvati (bude svestan), i da ih dozvoli, da ostanu kod njih. Narcistička crta se u psihoterapijskim seansama pojavljuje time što klijent, iako je sa terapeutom, zapravoostaje sam, nesvesno nastoji da kontroliše situaciju tako što mnogo priča i objašnjava, a za uzvrat od terepeuta ne traži ništa, odnosno traži jedno bezoblično sve. Često je na delu projekcija. Drugi su slabi, zavisni, bave se spletkama, ne znaju da vole, da se žrtvuju, a ja sam toliko učinio za njih. Mnogo je klijenata čija defleksija je tako izražena da su u stanju da sat vremena pričaju bez prestanka a da ni jednom ne pokušaju da stupe u interekciju sa terapeutom. Najzad oni i ne znaju zašto su došli na terapiju i najčešće su po sredi somatski simptomi, obično glavaobolja ili žalba na druge, na kolege, supružnike, rođake, decu, roditelje. Ipak sigurno nisu došli da bi osetili da su tužni, umorni, gladni, zabrinuti. Senzacije su upravo ono što uz pomoć terapije treba da ostane zakopano, jer život je lep i životu treba da se radujemo, svi se raduju, svi žive bolje nego što zaslužuju.

Terapeut će lako prepoznati zastoj u ciklusu kontakta i pokušati da pomogne klijentu da ga osvesti. “Da li možda osećate da vam je teško?” – pitaće. Ah pa svima je teško, čovek danas sebi ne sme da dozvoli da mu bude teško jer će ga pregaziti! – klijent može spremno dočekati. Da li ste svesni da ste na pitanje kako se osećate odgovorili generalizacijom i odmah zatim izneli zabranu da osećate? Pokušajte jednostavno da mi odgovorite da li osećate kako vam je teško?”. Terapeut može raditi na svesnosti i pozivati klijenta da se ipak poveže sa sobom. Dobro, čak i da mi je teško šta onda? Da sedim i da plačem? – Narcisoidnost se neće predati lako. Terapeut mora poštovati mehanizme odbrane jer će klijent osećati da ga ovaj, pozivajući ga na osećanja vodi u živi pesak depresivnog raspoloženja.

Klijent sa jačom narcističkom odbranom jednostavno će reći da se nikada ne oseća loše i  tu sada dolazimo do problema kategorizacija. Problemi u fazi senzacije i svesnosti karakteristični su za daleko veću kategrijalno-dijagnostičku lepezu klijenata. Klijenti na terapiju ne dolaze da bi se bavili svojim narcizmom, već zato što imaju glavobolje a svi medicinski nalazi su im korektni, zato što imaju napade panike ili ih mrvi anksioznost, zato što su razvili opsesije i kompulzije, zato što ne mogu da kontrolišu napade agresije, zato što se osećaju usamljeno ili su se rastali od partnera koga su idealizovali, itd. Posebno somatičari i osobe sa napadima panike retko su u mogućnosti da se povežu sa svojim osećanjima. Njihov problem su glavobolja, grčevi ili napadi panike, a ne nemogućnost da osećaju duševni bol i što su robovi idealizacija na koje njihov život ni ne nalikuje.

Kada registruje prekid u fazi senzacija-svesnost geštalt terepeutu na raspolaganju stoji pregršt intervencija koje sve imaju za cilj da se senzacija i svesnost uspostave. Pri tome mu ideja da je  kompromitovanost senzacije/svesnosti osobina narcističke organizacije neće biti od naročitog značaja.

Kada je reč o fazi mobilizacije smatram da su Delilova zapažanja nedovoljna, bolje reći jednostrana. Pošto želi da mu se dive jer veruje da će samo tako biti voljen, čega naravno može biti nesvestan[7], narcis će biti sklon da lestvice svojih ciljeva postavi vrlo visoko[8] što će dovesti do ozbiljnih teškoća u fazi mobilizacije, naročito ako je zapravo slabog ega (slabe volje), što je individualno. Energičan i ekspanizivan narcis, kako ga je Delil opisao tu nam može prikazati svoju savim drugu, polarnu stranu. Naime narcis će se kretati po polaritetima visoke motivisanosti i potpune demotivisanosti što je pol niskog raspoloženja, mrzovolje i projekcija (introjekcija) o obejktivnim teškoćama, nedostaku podrške, krivljenju drugih za svoju propast. Veliki broj narcistički organizovanih pojedinaca su zapravo slabe mobilizacije i akcije i veoma depresivni a neposredna okolina će ih opisati kao lenje.

Moguće je da je ovaj propust Delil napravio, namerno ili slučajno, pod pritiskom DSM IIIR koji je korstio, a u kome se upravo insistira[9] na narcističkoj ekspanzivnosti i upavo zahvaljujući opasnostima koje sa sobom nose deskriptivne ali demarkacione klasifikacije mentalnih poremećaja. Prateći cilj koji je sam sebi postavio, Delil mora razgraničiti narcizam od sindroma karakterističnog za poremećaj raspoloženja, npr. depresije.

Ipak istraživanje ciklusa kontakta pokazuje da se isti fenomeni “prekida” mogu javljati kod vrlo heterogenih poremećaja tako da je jako teško staviti ih u funkciju diferencijalne dijagnostike.[10]Sa druge strane postoji opasnost da nas posmatranje kroz prizmu diferencijalnih kategorija lako učini nedovoljno senzitivnim za očitavanje fenomena i nedovoljno otvorenim za njegovu složenost, što sve zajedno može pre predstavljati teškoću nego olakšanje kod etioloških i eksplorativnih istraživanja.

Kako nije u kontaktu sa sopstvenim potrebama (kompromitovana faza senzacije i svesnosti) narcis ne dostiže kontakt niti zdravu konfluenciju, pa nemože biti ni osećaja sitosti (opet se radi o senzaciji) niti integracije dobijenog (tzv. varenja iskustva) koje bi se onda koristilo kao iskusvo i polazna osnova za novi ciklus kontakta. Pošto nije nahranjen i nema na čemu da stoji naš narcis će biti  anksiozan i sklon napadima panike[11], ciljevi su visoki a publika surova i neprašta panično “gubljenje” na sceni pa će sve zajedno završiti depresijom ili čak psihozom[12]. Najzadsvoje visoko postavljene ciljeve kroz čije bi se ostvarivanje dokazao vrednim, narcis mora ispunjavati sa apsolutnom kontrolom koja je svojstvena opsesivno-kompulsivnoj organizaciji. Fiksacija za sopstveni izgled, sa druge strane i nezadovoljstvo istim, za podlogu gotovo uvek ima narcističku pozadinu koja se ogleda u potrebi za savršenstvom kojem će se drugi diviti što se često pokazuje kao dobra podloga za poremećaje ishrane.

[1]Džils Delil, Poremećaji ličnosti iz perspektive geštalt terapije, str. 57.

[2]Isto, str 57.

[3]Isto, str 58.

[4]Isto, str 58.

[5]Isto, str 58.

[6]Johanson, prema Delilu, isto, str. 58.

[7]Što se nadovezuje na iznetu primedbu o Delilovoj oceni svesnosti u narc. organizaciji.

[8]O čemu videli smo govori i DSM V

[9]Kao u ostalom u primarnom opisu kriterijuma u DSM V koji sam naveo.

[10]Setimo se da smo sličan rezultat organske povezanosti poremećaja imali i prlikom izlaganja psihoanalitičke perspektive.

[11]Prema geštalt teoriji, napad panike se događa kada stupamo na teren gde stari mehanizmi podrške više nemaju snagu a novi mehanizmi još nisu formirani. To je iskorak u „ništa“.

[12]Interesantno je primetiti kako sumanute ideje raznih psihotičnih , subpsihotičnih i sa sumanutošću povezanih poremećaja gotovo uvek imaju prizvuk narcizma (npr. sumanite ideje veličine, eratimanske sumanute ideje, religiozne sumanute ideje…)

Učitaj još

Mehanizmi adaptacije kontakta organizam-sredina

Što se mehanizama adaptacije tiče narcis ima slab kapacitet za konfluenciju, što jasno proizilazi iz svega što je rečeno. Narcis druge koristi kao publiku i nije otvoren da sa njima stvori kontakt, biće mu teško da bude dotaknut i “promenjen” onim što dolazi od drugih ljudskih bića. Da produbim Delilovom metaforom – “Kada su u nas uprti reflektori i mikrofon je u našim rukama, malo šta smo u stanju da čujemo i vidimood događanja u publici. Do nas će, u najboljem slučaju, doći samo odraz sopstvenog savršenstva, samo ushićenje publike našom harizmom, samo proizvod onoga što smo sami učinili.”

Kada je reč o konfluenciji, nema sumnje da je narcisov kapacitet za slab. Ovo je međutim opšti izazov stavljen pred organizam. Savremeni čovek ima teškoću da se razmeni, da se poveže, da se dotakne sa drugim da kokreira, a za to je upravo potreban dobar konakt sa sobom, žive i agilne senzacije, svesnost koja ih prati. Potpuno bi bilo adekvatno i reći da je narcis žrtva površinske i prerane konfluencije. On će nas odmah zadiviti već u prvim rečenicama i biće sjajan. U perspektivi polariteta jasno je da će ekcitiranost koja može ići do razmera manije biti kompenozovana epizodama mrzovolje i niskog raspoloženja, lenčarenja ili epizodama popustljivosti prema sebi. Posle noći provedene na pozornici sledi mamurno, sivo jutro iza koga smo razočarani sobom. Narcis je potrošen ali se ne oseća nahranjenim već iskorišćenim.

Narcis u odraslom dobu nije sklon introjekciji a njegovi su introjekti vrlo tvrdi i formirani kroz iskustvo u detinjstvu. Projekcije su snažne i boje svet crno-belim tonovima. Idealizujemo sebe, one koji nas vole, dok druge doživljavamo kao zavidne, neretko malicozne i opasne, što može otvoriti vrata kako paranoičnosti sa jedne strane tako i psihopatskim tendencijama sa druge. Idealizacija je samo na korak od razočaranja. Bol narcizma je veliki i kako je desenzitiziran i neosvešćen lako se može pojaviti kao paranoidni strah i doživljaj proganjanja jer se “uspeh ne prašta” i “kada je neko nadprosečan drugi će sve učniniti da ga unište”. Neosvešćeni bol i duboki osećaj da nije voljen, prepoznat i prihvaćen iako se toliko trudi i žrtvuje, čini da je narcisu teško da vidi svoju sopstvenu zavist i okrutnost (koja je projektovana) što ga može učiniti vrlo osvetoljubivimi i sklonim da uživa u bolu i patnji svojih “neprijatelja”, što je način na koji se narcističnost može postaviti u osnovu psihopatije.

Mehanizam retrofleksije, Delil posebno naglašava kada se radi o narcizmu. Sam pojam retrofleksijesadrži u sebi “imidž narcističkog odraza” pa se “može reći da oni sebi čine ono što bi želeli da im čini okolina (da ih voli, obožava)[1] u svrhu dobijanja što je moguće bolje slike o sebi.”[2]

Moram međutim primetiti da ovo pregantno Delilovo zapažanje uzima koncept retrofleksije previše usko, što je verovatno opet vođeno nametnutom i veštačkom potrebom da se izađe u susret kliničkoj kategorizaciji[3]. Naime pod retrofleksiju možemo podvesti svako okretanje energije organizma od sredine, usled teškoće da se sa sredinom uspostavi kontakt koji će zadovoljiti potrebu. Retrofleksija se u geštal teoriji ipak najčešće vezuje za prekid kontakta u fazi mobilizacije i akcije, kada organizam nema veština da dosegne obejat koji će ga zadovoljiti ili sebe u tome zaustavlja iz “moralnih” razloga, jer “nije lepo biti agresivan”, drugi se mogu osetiti ugroženo, a mi možemo biti kažnjeni, što su uobičajeni introjekti neuroze. Raditi sebi ono što bi želeli da nam drugi radi samo je jedan specifičan vid pojavljivanja retrofleksije. Rad sa osobama koje su dijagnostikovane kao NPL međutim često u sferi kognitivnih sadržaja otkriva vrlo riginde moralne stavove (introjekte), odnosno rečnikom psihoanalize vrlo intruzivan i krut super ego, što Delil previđa. Narcistička organizacija naime počiva na vrlo tvrdim, ponekad nesvesnim introjektima da je sredina hladna i surova, da će ga manipulisati, proceniti kao nepodobnog, odbaciti, zlostavljati, konzumirati. Narcis stoga ima snažnu potrebu za poslovičnim narcističkim prikrivanjem, nekada i od samoga sebe kada možemo govoriti o disocijaciji, što je takođe manifestacija mahanizma retroflekcije (nesmem da se pojavim sa svojom potrebom pa kradem umesto da tražim, lažem druge ali i sebe), barem jednako onoliko bazična kao i ona na koju Delil baca svetlo.

Iako svesno ili ne, kako sam pokušao da pokažem, Delil tendenciozno bira one fenomene koji bi potkrepili onu vrstu deskripcije koja se u DSMu smatra narcističkim PL, jednako se sa narcizmom u vezu mogu dovesti i drugi fenomeni koji bi kompromitovali deskripciju koja treba da ima demarkacionu moć. S jedne strane verujem da sam doveo u pitanje mogućnost diferencijalne dijagnostike ili bar njeno zasnivanje na geštalt konceptima ili obrnuto, dok sa druge strane, uzeću sebi slobodu reći, doprinosim razumevanju ne samo narcizma nego i drugih, kako se pokazalo, sa narcizmom tesno povezanih fenomena koje upravo diferencijalna dijagnostika želi veštački i nepotrebno od narcizma da razgraniči. Smatram dakle da sam na ovom malom uzorku dovoljno pokazao da nema ni suštinske potrebe ni smila baviti se krutom demarkacijom i diferencijacijom psihopatološke nozologije ni u jednoj od tri razmatrane paradigme te da ista predstavlja zaostatke logičko-pozitivističkog kategorijalnog mišljenja koje je imalo za cilj danas previđenu krutu demarkaciju nauke i nenauke, istinitog i lažnog. Smatram da takav pristup u psihodijagnostici danas donosi mnogo više štete nego koristi i da se protiv njega valja boriti istim onim terapijskim metodama koje su usmerene na rad na, sada  mogu reći takozvanom narcističkom poremećaju ličnosti, a to su scijentistričkoj filozofiji toliko mračne metode: svesnost, introspekcija i fenomenološki pristup.

[1]Čini se da se Delil na ovim mestu najviše približava psihoanalitičkom razumevanju narcizma kao investiciji energije u ego umeto u objekat.

[2]Isto, str. 59.

[3]Koncept retrofleksije u geštaltu tolko je široko postavljen da smo kao studenti terpije pravili šale na taj račun. Kada bi posle psihoterapijske seanse analizirali šta se događalo znali smo da kod mehanizama adaptacije sigurno nećemo pogrešiti ako kažemo da je to bila retrofleksija.

Učitaj još

Umesto zaključka: operacionalizovana kaotegroijalnost kao pretnja fenomenološkom pristupu

Geštalt psihoterapija, kako su je uobličili Fric i Lora Perls[1], Buber, Heferlin, Gudman i drugi pioniri, inspirisana je egzistencijalističkom filozofijom i nastala je kao deo humanistički nadahnute kritike i protesta protiv psihoanalitičke tradicije i psihijatrijske “medcicinske” paradigme kao kategorizujućih, depersonalizujućih, antiterapijskih i politički represivnih[2].

U međuvremenu u filozofiji nauke logičko-empiristička perspektiva doživela je debakl pa se kumulativnost i istinitost naučnih teorija u dovoljno obaveštenim krugovima[3] smatra prevaziđenim ciljem. Stroga bihevioralna paradigma prvih teorija učenja je prevladana kao neprihvatljivo uprošćavanje. Psihijatrija je priznala provizornost i neetiologičnost svojih kategorija te ih oglasila skupovima deskripcije, koje za cilj imaju tek poboljšanje komunikacje između lekara i treba da olakšaju dalja istraživanja[4], priznala neophodnost mentalističkih termina (odustala od fizikalističkog redukcionizma), kvalitativnih studija i fenomenološko-introspektivnog pristupa u istraživanju i dijagnostici. Psihoanaliza je odustala od svoje “objektivnosti” i nepristrasnosti u kojoj analitičar treba da bude belo platno za projektovanje, prihvatila kontratransfer kao neizostavne i potencijalno teorijski vredne aspekte terapije, te prihvatila humanističko načelo o lekovitosti prirode samog odnosa u terapiji.

Ove tendencije razvoja teorije, međutim, nije nimalo lako primeniti u praksi. Metateorijska svest o prirodi našeg saznanja, izgleda, veoma sporo prodire. Načela teorijskim perspektivama, te slobodnog fenomenološkog ispitivanja veoma je teško održati. Deo te teškoće čini pritisak potrebe za dijagnostičkom kategorizacijom. Ali izgleda da problem nije tako jednostavan. Ljudsko biće izgleda voli da veruje da zna. Kategorije nam daju osećaj sigurnosti, fiksnosti, osećaj pripadnosti epistemološkoj (između oslih stručnoj) zajednici i omogućavaju nam da budemo uklopljeni u sistem. S druge strane danas se javlja potreba za komunikacijom između različitih terapijskih tradicija i paradigmi. Delil smatra da je radi toga važno da “kliničari različitih metodoloških orjentacija počnu da upotrebljavaju nozološki rečnik koji omogućava komunikaciju”. Njegov pokušaj sračunat je na to da se obezbede geštalt dijagnostički kriterijumi koji bi geštalt terapeutima omogućili prepoznavanje uobičajenih kliničkih kategorija kod svojih klijenata.

Nema sumnje da bi u društveno-političkom smislu ovo bilo korisno i da bi olakšalo komunikaciju geštalt terapeuta sa psihijatrima i drugim profesionalcima. Takođe se danas čini da geštalt terapija neće moći izvan interpretacije fenomena u psihodinamskom smislu, iako je suzdržavanje pred intepretacijom bila jedna od glavnih tačaka njenog kritičkog razdvajanja od psihoanalize. Slažem se dakle da valja raditi na tome da geštalt psihoterapijske koncepte povežemo sa jezikom drugih terapija, od kognitivno-bihevioralnih, preko psihodinamskih do konstelacionih. Ideja međutim da će univerzalna klinička nozologija doprineti ovim poslovima čini mi se malo verovatnom, uprvo zbog njenih ozbiljnih nedostataka kaš što su nastojanje da se postigne kategorijalna, demarkaciona rigidnost kao odgovor na faktičko i suštinsko preplitanje i povezanost fenomena. Upravo suprotno, kao što sam razmatrajući i psihoanalitičku i geštalt perspektivu pokušao da pokažem, kategorijalna operacionalna rigidnost ono je što stvara mnogo nesporazuma i otežava kako psihodinamsko razumevanje povezanosti fenomena u jednoj, tako fenomenološku slobodu i na njoj baziranu intervenciju u drugoj perspektivi.

Što se geštalt filozofije tiče, čini mi se da je sigurnost koju psihijatrijska kategorizacija nudi u velikoj meri lažna i opasna i da terapeut mora činiti krajnje napore da ne podpadne pod uticaj njene ideološke suštine koja se krije u njenoj rigidnoj operacionalizovanosti, zasnovanoj na starim dobrim Milovim induktivnim metodama ugrađenim u temelje sada već prevaziđenih pozitivističko-logičko-empirstičkih zabluda. Verujem da geštalt treba da promoviše i ostane dosledan ezgistencijalističkoj ideji o suštinskoj povezanosti svesti i stvarnosti u kojoj se kategorije javljaju samo kao privremeni i prolazni oblici razvoja celine, menjaju svoj oblik u istraživanju novih perspektiva i na taj način čine suštinu mogućnosti psihoterapije promene.

[1]Ovde ne mogu ulaziti u neke bitne razlike između ova dva autora, što važi i za ostale.

[2]Prema Džils Delilu, Poremećaji ličnosti iz perspektive geštalt terapije, str. 3.

[3]Što naučni krugovi naročiti u psihologiji koja je dugo vukla kompleks nenaučlnosti nažalost često nisu.

[4]Iz dosada iznešenog jasno je da se korist deskriptivnih demarakcija za ovaj drugi cilj može ozbiljno dovoditi u pitanje.

Učitaj još

Literatura

Kelvin S. Hol i Gardner Linzi, Teorije linosti,Nolit, Beograd

Uredile Alaksandra Nedić i Olga Živanović, grupa autora, Psihijatrija za studente medicine, 2011. Novi sad.

Džils Delil, Poremećaji ličnosti iz perspektive geštalt terapije, 1995.

Ivanu Nastoviću, Psihopatologija ega, Dečije Novine 1990

.Nikola Grahek, Materija, svest i saznanje, FDS, 1990. Beograd.

ICD 10, Zavod za udžbenike i nastvna sredstva Beograd, 1992.

DSM IIIR

DSM V

2021-03-27T13:01:11+00:00

About the Author: